野兽的本质往往是

所以我看到,我是从美国新闻和世界报道上发表的报道了解到这个医院的。事实上，我出色的同事兼合著者迈克·罗伯托（ ）首先注意到了这篇文章并引起了我的注意。他说，“你应该写那个案例”，因为我的研究是关于心理安全的，他可以看到这将在这个案例中发挥核心作用。我说：“好吧，和我一起写吧。” 布莱恩·肯尼：对于不知道的听众，请告诉我们有关儿童医院和诊所的信息。 艾米·埃德蒙森：儿童医院和诊所是明尼阿波利斯-圣保罗的一家三级护理医院。这是一个庞大而复杂的组织。它照顾该地区一些病情最严重的孩子。这是一个病人、孩子来到的地方，他们病得很重，而且有复杂的问题。


人们确实必须共同努力来照顾这些孩子，并获得最好的结果。 布莱恩·肯尼：这个案子 手机号码列表 的展开非常戏剧化。我的意思是，它的前几页让我感觉就像一本小说。我认为这对于人们了解案件的开案情况非常有帮助，因为这对案件的其余部分确实有启发性。你能解释一下吗？ 艾米·埃德蒙森：绝对地。因此，这个案件以一个扣人心弦的故事开始，一个孩子，一个小男孩，刚刚服用了大量过量的药物。该案例描述了导致这一药物不良事件的具体步骤、问题和情况。




这孩子没有，他做得很好，对吧。他们很快就给了解药，他的情况还好，但是你可以在案例的第一页看到，如果你仔细阅读，你可以看到八种不同的过程失败。八个不同的小事情出了问题，以错误的方式排列在一起，导致了这个糟糕的结果。这是一个典型的医疗错误，因为这不是一个人做了一些愚蠢的事情，在这种情况和许多其他情况下，这种情况更有可能发生，只是出现了一些小问题，本质上是创建一个错误直接通过的隧道，并伤害患者。